Richiesta di ingresso

Per inoltrare richiesta di ingresso, compila il form sottostante (tutti i campi sono obbligatori)
oppure scarica il modulo e, dopo averlo compilato, invialo a: nicola.marcolungo@cssvillaserena.it

    Data e luogo di nascita

    Residenza

    Valutazione Svama:SINO

    Medico di Base

    Punteggio Svama

    Profilo Svama

    Data valutazione Svama

    Persona di riferimento da contattare

    Telefono

    Strutture scelte per l'ingresso (Servizio Centro Diurno solo a Villa Serena)

    Descrizione della situazione

    Sanitaria (ricoverata o a casa, deambulazione, continenza, stato cognitivo e/o disturbi comportamentali, alimentazione, sonno e riposo pomeridiano, patologie, altri aspetti significativi)

    Sociale (composizione rete familiare, con chi vive, familiari di riferimento, invalidità civile, la persona in carico ad altri servizi del Comune e/o dell’Ulss, eventuale presenza di Amministratore di Sostegno, la persona è informata della richiesta, abitudini particolari della persona, altri aspetti significativi)

    Note (eventuali richieste particolari)

    Dichiaro di aver preso visione del documento di Privacy e di aver compreso i termini dell'informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016 in materia di protezione dei dati personali.